Diagnostische onzekerheid en kruip dragen bij aan fouten
Volgens onderzoek van het National Institute of Mental Health (NIMH) worden jaarlijks ongeveer 5,7 miljoen volwassenen getroffen door een bipolaire stoornis in de VS. Hiervan wordt een opvallende 82,9 procent geclassificeerd als iemand met een ernstige ziekte. Onder kinderen en tieners wordt aangenomen dat maar liefst 750.000 mogelijk voldoen aan de criteria voor het hebben van een bipolaire I- of bipolaire II- stoornis.
Jaar na jaar lijken die aantallen alleen maar toe te nemen. Van 1994 tot 2003 verdubbelde het aantal volwassenen gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis in de VS, terwijl de incidentie bij kinderen en tieners een 40-voudige toename vertoonde.
Hoewel de verhogingen grotendeels het gevolg zijn van een groter bewustzijn bij zowel het publiek als bij het behandelen van gemeenschappen, leggen ze niet alleen uit waarom zo veel meer Amerikanen worden gediagnosticeerd als zijnde bipolair dan ogenschijnlijk op een andere plaats op de planeet.
Bipolaire stoornis in de Verenigde Staten
Bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door het abnormale fietsen van stemmingen die veel verder gaan dan de normale pieken en dalen die een persoon in het dagelijks leven kan ervaren. Het is een slopende aandoening, gekenmerkt door perioden van manische hoogtepunten en depressieve dieptepunten , die het functioneren voor sommigen moeilijk en bijna onmogelijk kunnen maken voor anderen.
Dientengevolge is bipolaire ziekte vandaag verantwoordelijk voor meer jaren verloren aan invaliditeit dan alle vormen van kanker of een belangrijke neurologische ziekte waaronder epilepsie en de ziekte van Alzheimer.
In tegenstelling tot deze aandoeningen, hebben bipolaire stoornissen de neiging veel eerder in het leven op te treden en kunnen ze in de loop van hun leven in verschillende gradaties van ernst blijven bestaan.
Bipolaire stoornis is geassocieerd met hoge werkloosheidspercentages en werkgerelateerde problemen, zelfs bij personen met hbo-opleidingen. Hoewel de statistieken variëren, meende hij dat de werkloosheid onder personen met een bipolaire stoornis ergens tussen de 40 en 60 procent kan bedragen.
Een analyse van epidemiologische gegevens van 1991 tot 2009 concludeerde dat de jaarlijkse kosten van zorg voor mensen met een bipolaire stoornis in de VS meer dan $ 150 miljard zijn. Sommige schattingen plaatsen de indirecte kosten (waaronder, onder andere, verloren productiviteit, werkloosheid en arbeidsongeschiktheid) als vier keer dat bedrag.
Onderzoek toont aan dat de US de hoogste graad van bipolaire stoornis heeft
Met de consistente stijging van de jaarlijkse diagnoses lijkt de VS alle andere landen te overtreffen in het percentage mensen dat met de ziekte leeft of geleefd heeft.
Volgens een 11-natie-evaluatie uitgevoerd door het NIMH, hebben de Verenigde Staten het hoogste levenspercentage van een bipolaire stoornis van 4,4 procent vergeleken met het wereldwijde gemiddelde van 2,6 procent. Bovendien scoort de VS het hoogst op zeven van de acht verschillende bipolaire categorieën. (Brazilië rapporteerde een percentage van 10,4 procent van een ernstige depressie versus onze 8,3 procent.)
Bij het beantwoorden van de bevindingen konden de NIMH-onderzoekers geen specifieke factoren aan deze verschillen koppelen, anders dan te suggereren dat genetica , cultuur, milieu en gezondheidszorginfrastructuur een rol kunnen spelen.
Wat ze konden benadrukken, waren bepaalde tekortkomingen in de manier waarop gezondheidsautoriteiten het beloop en de uitkomst van bipolaire stoornissen bepaalden.
Deze definities vormen de kern van hoe we een bipolaire ziekte diagnosticeren. Elke variatie kan leiden tot een verkeerde diagnose of, zoals sommige deskundigen beginnen te suggereren, het groeipotentieel voor overdiagnose.
Overdiagnose van bipolaire stoornis bij volwassenen en kinderen
In de VS is de diagnose van een bipolaire stoornis gebaseerd op een reeks criteria waaraan een persoon moet voldoen om als bipolair te worden beschouwd.
Bipolaire I-stoornis wordt bijvoorbeeld gedefinieerd door het optreden van ten minste één manische episode , gewoonlijk in een associatie met één of meer depressieve episoden . Dezelfde richtlijnen suggereren dat één episode van manie zonder depressie voldoende kan zijn om een diagnose te stellen zolang er geen andere oorzaken zijn voor symptomen (waaronder middelenmisbruik, systemische ziekte, neurologische aandoeningen of andere psychische aandoeningen).
Als zodanig is de diagnose van bipolaire stoornis zowel een van de inclusie (wat betekent dat een persoon aan bepaalde criteria moet voldoen) als een uitsluiting (wat betekent dat we alle andere oorzaken moeten uitsluiten voordat een definitieve diagnose wordt gesteld). Volgens sommigen in de medische gemeenschap lopen artsen steeds meer het risico te kort te schieten in beide categorieën.
Factoren die bijdragen aan overdiagnose
In 2013 voerden onderzoekers van het Health Science Center van de Universiteit van Texas in Houston een kritische beoordeling uit van zeven belangrijke onderzoeken naar de mate van overdiagnose van bipolaire stoornissen, voornamelijk in poliklinische populaties.
Terwijl de tarieven varieerden van het ene onderzoek naar het andere - met soms slechts 4,8 procent en anderen zo hoog als 67 procent - vielen vijf hoofdthema's uiteindelijk elk van de studies met elkaar in verband:
- Het gebrek aan klinische ervaring bij de behandeling van bipolaire stoornissen ging gepaard met hoge percentages van vals-positieve diagnoses.
- Beoefenaars in centra voor alcohol- en drugsmisbruik waren vaak snel in het diagnosticeren van een bipolaire stoornis bij hun cliënten.
- Bipolaire stoornis werd overdreven gediagnosticeerd bij kinderen die weinig van de bepalende symptomen van de ziekte hadden (stemmingswisselingen, grootsheid, opgetogen humeur, hyperseksualiteit, ideeënvluchten, verminderde behoefte aan slaap) of een sterke familiegeschiedenis.
- Er werden tekortkomingen geconstateerd in de diagnostische richtlijnen van de American Psychiatric Association (APA), waarin veel van de criteria die worden gebruikt om manie en hypomanie te karakteriseren, niet specifiek zijn en openstaan voor een brede interpretatie. Evenzo is de opname door de APA van personen met depressie, maar geen geschiedenis van manie (een definitie die aanvankelijk werd uitgegeven om te voorkomen dat een onderdiagnose optreedt) bekritiseerd als zijnde nog minder specifiek.
- De introductie van het 'bipolaire spectrum', een begrip dat in de afgelopen jaren in de volksmond werd omarmd, maakt een nog grotere flexibiliteit bij de diagnose mogelijk . Het gaat er onder meer van uit dat personen met een genetische aanleg voor bipolariteit "zachte" vormen van de ziekte kunnen ervaren als ze niet voldoen aan de traditionele criteria voor opname.
Diagnostische tekortkomingen bij volwassenen en kinderen
Volgens onderzoek van de Universiteit van Texas heeft de consequentie van klinische onervarenheid, gekoppeld aan de brede interpretatie van de APA-richtlijnen, geleid tot een hoge mate van overdiagnose bij personen die vermoedelijk bipolair zijn. Een studie in de analyse meldde dat 37 procent van de professionals in de geestelijke gezondheidszorg die geen ervaring hebben met bipolariteit, een onjuiste positieve diagnose heeft gesteld.
Hoewel het eenvoudig zou zijn om de schuld uitsluitend te wijten aan onervarenheid, is het simpele feit dat de diagnostische criteria die worden gebruikt door behandelaars vaak zeer subjectief zijn en vatbaar voor verkeerde interpretatie.
Dit geldt met name voor kinderen (en zelfs kleuters) die in toenemende mate worden blootgesteld aan bipolaire therapie. Velen beweren dat de criteria voor bipolariteit slecht gedefinieerd zijn bij kinderen en dat, in tegenstelling tot borderline persoonlijkheidsstoornis , er weinig bewijs is om beweringen te ondersteunen dat het zijn wortels heeft in zijn jeugd. De meesten zouden zelfs beweren dat het extreem zeldzaam is bij kinderen.
Desondanks maken recente veranderingen in de definitie van manie bij kinderen nu bipolaire diagnoses mogelijk wanneer in het verleden het gedrag kan zijn toegeschreven aan ADHD , een leerstoornis of zelfs het temperament van het kind.
Sommigen hebben gesuggereerd dat het niet alleen een probleem van een verkeerde diagnose is. In sommige gevallen zullen ouders, leraren en artsen een bipolaire diagnose omarmen als een meer smakelijke verklaring voor het problematische gedrag van een kind. Op deze manier wordt er van elke gemoedstoestand of gedragsproblemen een genetische of neurologische oorsprong verwacht waarvoor gestructureerde behandeling kan worden voorgeschreven.
(Het was een patroon dat weerspiegeld werd in het overprotocol van Ritalin voor kinderen met ADHD in de vroege jaren 2000).
Bipolaire spectrum beweegt controverse, debat
Dezelfde overtuigingen kunnen de overdreven diagnose van bipolariteit bij volwassenen veroorzaken. We hebben dit zeker gezien als de popularisatie van de bipolaire spectrumclassificatie , die ons in staat stelt impulsbestrijdingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen en sommige vormen van drugsmisbruik onder dezelfde bipolaire paraplu te plaatsen.
Critici van de classificatie betogen dat:
- Bipolair spectrum mist breed geaccepteerde definities van bipolariteit.
- Het concept vervaagt de grenzen tussen hoe verschillende stoornissen worden gediagnosticeerd, wat leidt tot minder in plaats van grotere diagnostische betrouwbaarheid.
- De populariteit van het concept kan leiden tot "diagnostic creep", een term die wordt gebruikt om het fenomeen te beschrijven waarin artsen overal een stoornis beginnen te zien.
- Een bipolaire spectrumdiagnose kan ertoe leiden dat patiënten en artsen op zoek gaan naar agressievere therapie voor symptomen die al dan niet verband houden met een bipolaire aandoening.
Voorstanders beweren echter dat het concept een kader biedt om de drijvende kracht te identificeren achter de verschillende ziektes die een persoon kan ervaren in plaats van zich te concentreren op één of elk afzonderlijk te scheiden als individueel behandelde stoornissen.
Het niet uitsluiten van andere oorzaken
Een van de facetten van een definitieve bipolaire diagnose is de uitsluiting van alle andere oorzaken van het manische of depressieve gedrag. Dit betekent uitsluiting van elke aandoening die sterk lijkt op een kenmerk van een bipolaire stoornis, waaronder:
- Aandoeningen van de hersenen, waaronder dementie, epilepsie, encefalitis, een hersentumor of een hersenbloeding
- Medicijnen zoals corticosteroïden, voorgeschreven stimulerende middelen en levodopa (gebruikt bij de ziekte van Parkinson) kunnen manische symptomen veroorzaken .
- Metabolische aandoeningen zoals de ziekte van Cushing, hyperthyreoïdie, vitamine B12-tekort en dialyse die ook manisch gedrag kunnen veroorzaken
- Schizofrenie , die in de acute stadia kan lijken op bipolaire manie
- Drugsmisbruik, met name cocaïne, ecstasy of amfetamines die manischachtige symptomen kunnen hebben
Om deze oorzaken uit te sluiten, met name bij personen met nieuwe en acute symptomen, zouden artsen idealiter een reeks tests uitvoeren voordat ze een diagnose kunnen stellen. Ze kunnen een medicijnscherm, beeldvormende tests (CT-scan, echografie), elektro-encefalogram (EEG) en diagnostische bloedtests omvatten.
Helaas zijn deze in veel gevallen niet af, ook niet op plaatsen waar het risico op een verkeerde diagnose groot is. Een van de onderzoeken die werden beoordeeld door de onderzoekers van de Universiteit van Texas, toonde aan dat bijna de helft (42,9 procent) van de mensen die een behandeling ondergingen in centra voor alcohol- en drugsmisbruik ten onrechte de diagnose van een bipolaire stoornis hadden.
Hoewel het waar is dat er een hoog percentage drugsmisbruik is bij personen met een bipolaire stoornis, wordt de diagnose pas gesteld nadat de medicijnsymptomen volledig zijn verdwenen (dit kan zeven tot veertien dagen duren, of zelfs langer). Vaak wordt de bipolaire behandeling ruim voordien gestart.
Zonder een dergelijke uitsluitingsbeoordeling zijn de mogelijkheden voor verkeerde diagnoses en misbruik hoog. Uit een studie die in 2010 werd gepubliceerd, bleek dat van de 528 mensen die een sociale zekerheid kregen voor een bipolaire stoornis, slechts 47,6 procent voldeed aan de diagnostische criteria.
> Bronnen:
> Dilsaver, S. "Een schatting van de minimale economische belasting van bipolaire I- en II-stoornissen in de Verenigde Staten: 2009." Journal of Affective Disorders. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Overdiagnosis of Bipolar Disorder: A Critical Analysis of Literature." Scientific World Journal. 2013 (2013); Artikel ID 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; Hij, JP .; et al. "Prevalentie en correlaten van een bipolaire spectrumstoornis in het wereldwijde mentale gezondheidsenquête-initiatief" Archives of General Psychiatry. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; en Ketter, T. "De prevalentie en belasting van bipolaire depressie." Journal of Affective Disorders. 2014; 169 (S1): S3-S11.
> Parens, E. and Johnston, H. "Controverses over de diagnose en behandeling van bipolaire stoornis bij kinderen." Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2010; 4: 4-9.