Het klinkt misschien onwaarschijnlijk dat keelontsteking een oorzaak kan zijn van een obsessief-compulsieve stoornis . Voor het eerst lijkt grootschalig onderzoek uit Denemarken deze oorzakelijke relatie te ondersteunen.
Achtergrond
Bacteriën zijn verantwoordelijk voor tussen de 5 en 10 procent van de pijnlijke keel. Het meest voorkomende bacteriële agens dat verantwoordelijk is voor keelpijn is groep A beta-hemolytische streptokokken (GAS of "strep").
In 1998 constateerden onderzoekers van het National Institute of Mental Health (NIHM) dat sommige kinderen na een infectie met GAS en andere soorten bacteriën en virussen abrupt obsessief-compulsieve stoornissen, tics en andere neuropsychiatrische symptomen ontwikkelen. Deze symptomen treden snel op en de piekintensiteit binnen 24 tot 48 uur.
Gewoonlijk begint OCD geleidelijker. Bovendien kan de eerste presentatie van OCD maandenlang worden verborgen door een kind dat secundair is aan angst of schaamte over irrationele zorgen en gedrag.
In het begin koos de NIMH ervoor om haar initiële onderzoeksinspanningen te richten op de associatie tussen streptokokkeninfectie en keelpijn. Ze bedachten een werkhypothese met de titel Pediatrische auto-immuun neuropsychiatrische stoornissen geassocieerd met streptokokkeninfecties of PANDAS . De PANDAS-hypothese beschrijft hoe een infectie met GABS mogelijk OCD veroorzaakt door een auto-immuunproces.
De PANDAS-hypothese is controversieel en er was jarenlang beperkte steun voor omdat alle studies die de relatie tussen streptokokkeninfectie, OCD en tics bestudeerden, slechts een klein aantal deelnemers betrokken waren.
In een uitgave van JAMA Psychiatry van mei 2017 beschrijven Orlovska en co-auteurs echter een groot onderzoek naar het verband tussen GAS-infecties en andere soorten infecties en OCD en tics .
Ze keken naar de archieven van meer dan een miljoen Deense kinderen van 17 jaar oud.
PANDAS-diagnose
Er is geen laboratoriumtest die PANDAS diagnosticeert. In plaats daarvan is een diagnose van PANDAS gebaseerd op een gedetailleerde geschiedenis en lichamelijk onderzoek.
Hier zijn de vijf criteria die worden gebruikt om PANDAS te diagnosticeren:
- Aanwezigheid van OCD, ticstoornis of beide.
- Explosie bij het begin van OCD, tics of beide die abrupt optreedt en kan worden en afnemen na daaropvolgende streptokokkeninfecties. Daaropvolgende exacerbaties zijn eveneens aanwezig met dramatische symptomen.
- Start tussen 3 jaar en 11 jaar (het begin van de puberteit). (Dit criterium is willekeurig en adolescenten kunnen zelden worden gediagnosticeerd met PANDAS.)
- Associatie met het plotselinge begin van symptomen die wijzen op andere neuropsychiatrische aandoeningen, waaronder concentratieproblemen, algemene angstgevoelens, bedplassen, prikkelbaarheid en ontwikkelingsregressie.
- Een tijdelijke associatie met streptokokkeninfectie moet worden vastgesteld door middel van keelkweek of bloedonderzoek (dwz verhoogde titers van anti-GAS-antilichamen).
Sydenham chorea, dat ook resulteert in snelle, onwillekeurige bewegingen die op tics lijken, moet ook worden uitgesloten om PANDAS te diagnosticeren. Net als PANDAS hebben Sydenham chorea en meer in het algemeen reumatische koorts een auto-immuunondersteuning en komen ze secundair voor aan een streptokokkeninfectie.
Hoe treedt PANDAS op?
Genetica, ontwikkeling en immuniteit dragen bij aan de ontwikkeling van PANDAS:
- Ten eerste lijken bepaalde kinderen vatbaar voor PANDAS en deze kinderen kunnen genetische overeenkomsten hebben met degenen die reumatische koorts en Syndenham-chorea ervaren.
- Ten tweede is PANDAS van nature ontwikkelingsgericht omdat het meestal kinderen treft die de puberteit nog niet hebben ervaren, met een piekleeftijd van 6 of 7 jaar.
- Ten derde, zoals met Syndenham chorea, wordt van degenen met PANDAS een hypothese verwacht dat ze antilichamen ontwikkelen die zenuwcellen in de hersenen aanvallen.
Streptokokkenbacteriën zijn een winterharde en oerorganisme dat het cellulaire uiterlijk van verschillende lichaamsweefsels kan nabootsen om het immuunsysteem van het lichaam te ontwijken.
Wanneer GABS het uiterlijk van hersencellen nabootst, wordt gedacht dat antilichamen tegen hersenweefsel ontstaan. Deze antilichamen belanden uiteindelijk in de basale ganglia en veroorzaken in plaats van Syndenham-chorea OCD, tics, enzovoort.
PANNEN Diagnose
Omdat het vaak moeilijk is om een exacte temporele relatie tussen streptokokkeninfectie en OCD of tics aan te wijzen, hebben artsen en onderzoekers in 2010 de classificatie van PANDAS uitgebreid zodat het valt onder de paraplu van Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS).
In plaats van het expliciet koppelen van de diagnose aan alleen een streptokokkeninfectie, wordt PANS meer in het algemeen beschreven door het abrupte begin van OCD en kan het ook worden geassocieerd met een nietstreptokokkeninfectie, waaronder influenza en varicella (waterpokken). In het bijzonder zijn hier de diagnostische criteria voor PANNEN:
- Abrupt en dramatisch begin van OCD
- Gelijktijdige aanwezigheid van twee extra neuropsychiatrische symptomen vergelijkbaar met die in PANDAS
- Symptomen die niet beter kunnen worden verklaard door een andere neurologische of motorische aandoening, zoals Sydenham chorea, lupus of Tourette-stoornis
Met name, door het formuleren van de PANS-diagnose, hopen deze clinici en onderzoekers de diagnose en behandeling van abrupt-onset OCD te vergemakkelijken.
De relatie tussen PANDAS en PANS is analoog aan de relatie tussen melanoom en kanker. Met andere woorden, net zoals melanoom een subset van kanker is, is PANDAS een subset van PANS. Let op, een diagnose van PANS is ook gebaseerd op een gedetailleerde geschiedenis en lichamelijk onderzoek.
Nieuw onderzoek
Orlovska en zijn collega's hebben Deense patiëntendossiers onderzocht die 17 (1996 tot 2013) jaar overspanden en 1.067.743 kinderen vertegenwoordigden (gedefinieerd als minder dan 18 jaar oud). Deze studie is tot nu toe verreweg de krachtigste analyse van de PANDAS-hypothese en de resultaten ondersteunen fundamentele elementen van deze hypothese.
Hier is een meer specifieke uitsplitsing van de patiëntendossiers:
- 519.821 meisjes
- 547.922 jongens
- 638.265 kinderen kregen een streptokokken-test
- 349.982 had ten minste één positieve streptokokken-test
De onderzoekers ontdekten dat kinderen met een positief streptest-resultaat vaker een psychische stoornis vertoonden, met name OCD en tic, in vergelijking met kinderen zonder streptokokken.
Meer specifiek hadden kinderen met een positieve streptest een 18 procent hoger risico op het ontwikkelen van een psychische aandoening, een 51 procent hoger risico op het ontwikkelen van OCD en een 35 procent hoger risico op het ontwikkelen van ticstoornissen.
De onderzoekers ontdekten ook dat kinderen met een nietstreptokokken keelinfectie (dwz een negatieve streptokokken-test) ook een verhoogd risico hadden op psychische stoornissen, OCD en tic-stoornissen. De omvang van dit risico was echter lager dan die voor streptokokkeninfectie.
De onderzoekers ontdekten dat, zoals gedefinieerd door PANDAS-criteria, kinderen tussen 3 en 11 jaar het grootste verhoogde risico op OCD en tic-stoornissen hadden.
Volgens de onderzoekers ondersteunen de resultaten van het onderzoek de PANDAS-hypothese enigszins. Met betrekking tot een nietstreptokokkeninfectie schrijven ze het volgende:
Onze bevindingen dat het risico van psychische stoornissen slechts licht minder verhoogd is na een nietstreptokokken keelontsteking dan na een streptokokkeninfectie suggereren dat andere, mogelijk virale, infectieuze agentia ook verband houden met de ontwikkeling van OCD en tic-stoornissen. Deze bevinding zou in plaats daarvan het recent voorgestelde concept van pediatrische acuut op gezet neuropsychiatrisch syndroom kunnen ondersteunen ... Pediatrisch acuut onset neuropsychiatrisch syndroom biedt een alternatief voor PANDAS met bredere diagnostische criteria; er wordt voornamelijk gedacht dat het een postinfectie-aandoening is, maar zonder beperking tot streptokokkeninfecties.
PANDAS behandeling en preventie
Zoals beschreven in Fegin en Cherry's Textbook of Pediatric Diseases :
Deze voorgestelde stoornis [PANDAS] is momenteel een hypothese en het blijft een controversieel onderwerp. Verschillende auteurs geloven in deze aandoening als een afzonderlijke entiteit en bevelen behandeling en profylaxe aan. Anderen beweren dat het slechts een hypothese is en dat verder bewijs met dubbelblinde onderzoeken nodig is voordat de behandeling en preventie wordt aanbevolen voor kinderen die de diagnose PANDAS hebben gekregen.
Met andere woorden, sommige experts beschouwen PANDAS (en PANS) als vermoeden. Anderen beschouwen PANDAS echter als een diagnose en zullen het dienovereenkomstig behandelen. Van belang is dat de NIMH bepaalde behandelingsopties aanbeveelt voor diegenen waarvan wordt gedacht dat ze de aandoening hebben:
Kinderen met PANDAS-gerelateerde obsessief-compulsieve symptomen zullen baat hebben bij cognitieve gedragstherapie (CGT) en / of anti-obsessionele medicatie. Studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen uit de combinatie van CBT en een SSRI-medicatie (zoals fluoxetine, fluvoxamine, sertaline of paroxetine). Kinderen met PANDAS lijken buitengewoon gevoelig te zijn voor de bijwerkingen van SSRI's en andere medicijnen, dus het is belangrijk om "STARTEN EN LANGZAAM TE GAAN !!" bij het gebruik van deze medicijnen.
Door kinderen te starten met lage doseringen psychotrope medicatie, wordt het aantal en de ernst van de negatieve bijwerkingen geminimaliseerd. Als een kind tijdens het gebruik van medicijnen negatieve bijwerkingen ervaart, moet de dosering onmiddellijk worden verlaagd. Merk op dat psychotrope medicijnen niet abrupt gestopt moeten worden omdat het gevaarlijk kan zijn.
De NIMH benadrukt dat als de streptokokkeninfectie nog steeds aanwezig is, de beste behandeling voor PANDAS antibiotica is, waaronder amoxicilline, penicilline, azithromycine en cefalosporines. Bij positieve keelculturen zou een enkele antibioticakuur voldoende moeten zijn. Andere maatregelen zijn het vervangen van tandenborstels en het testen van familieleden op streptokokken om het risico op herinfectie te beperken.
Op basis van een klein aantal casusrapporten behandelen sommige behandelaars patiënten die symptomen van PANDAS met antibiotica vertonen, zelfs wanneer streptokokkenonderzoek negatief is. Deze praktijk vereist verder onderzoek.
Immuun-gebaseerde therapieën, waaronder plasma-uitwisseling (dwz plasmaferese) en intraveneuze immunoglobuline, hebben ook aangetoond dat ze zijn gebruikt om symptomen met betrekking tot PANDAS effectief te behandelen.
Steroïden zijn ook gebruikt om PANDAS te behandelen. De resultaten van steroïde behandeling zijn echter gemengd, met slechts enkele meldingen van baten en andere meldingen van verslechterde tics. Bovendien mogen steroïden slechts voor een korte periode worden gebruikt, omdat ze op lange termijn gevaarlijk kunnen zijn. Ten slotte kunnen patiënten met PANDAS die steroïden krijgen een rebound-effect ervaren, wat resulteert in PANDAS-symptomen die zelfs nog erger zijn dan toen de steroïden werden gestart. Om deze redenen worden steroïden meestal niet aanbevolen voor de behandeling van kinderen met PANDAS.
Een korte behandeling met steroïden kan clinici helpen vaststellen welke patiënten reageren op plasmaferese en intraveneus immunoglobuline.
In een verwante notitie is de voorgaande behandelingsrichtlijn primair van toepassing op PANDAS en niet op PANS, omdat PANS een nieuwere diagnose is zonder geteste behandelingen. Niettemin, als PANS lijkt te worden geactiveerd door een infectieus agens, kan behandeling van de infectie de symptomen van OCD en andere neuropsychiatrische symptomen verzwakken. Bovendien kunnen behandelingen die werken voor PANDAS, zoals immuun-gebaseerde therapieën, evenals preventieve strategieën, ook nuttig zijn bij de behandeling van symptomen die verband houden met PANS.
In twee kleine klinische onderzoeken bleek profylactische behandeling met antibiotica - of behandeling vóór het optreden van streptokokken-keelinfectie en PANDAS-symptomen - effectief bij het voorkomen van streptokokkeninfecties en het verminderen van de terugkeer van PANDAS-symptomen. Specifiek, enkele kinderen die eerder enkele maanden per jaar PANDAS-gerelateerde symptomen ondervonden, ondervonden veel minder exacerbaties eenmaal profylactische antibiotica toegediend. Deze kinderen werden behandeld met penicilline of azithromycine.
Analoog is de behandeling met profylactische antibiotica nuttig gebleken bij andere streptokokken-sequelen die auto-immuunziekten hebben, zoals reumatische koorts en Sydenham-chorea, waardoor deze interventie verder wordt ondersteund.
> Bronnen:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin en Cherry's Textbook of Paediatric Infectious Diseases . Zevende editie.
> Hayes, CS, et al. Management van groep A beta-hemolytische streptokokken faryngitis. Amerikaanse huisarts. 2001 15 april; 63 (8): 1557-1565.
> Informatie over PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Vereniging van streptokokken keelinfectie met psychische stoornissen: toetsing van de belangrijkste aspecten van de PANDAS-hypothese in een landelijke studie. JAMA Psychiatry. 2017.
> Stagi, S, et al. Evaluatie van auto-immuun verschijnselen bij patiënten met pediatrische auto-immuun neuropsychiatrische aandoeningen geassocieerd met streptokokkeninfecties (PANDAS). Auto-immuniteit Reviews 13 (2014) 1236-1240.
>